Болест на marckiafava-mickel (пароксизмална нощна хемоглобинурия): причини, симптоми, диагноза и лечение

Болестта на Струебинг-Маркяфава или болестта на Маркяфава-Микел е рядко и животозастрашаващо хематологично заболяване, което се характеризира с венозна и артериална тромбоза, вътресъдова хемолиза и системно увреждане на вътрешните органи. Клиничните симптоми могат да бъдат доста разнообразни. Най-типичните признаци включват лумбална, коремна болка, обща слабост, потъмняване на урината. Поточната цитометрия (ниска експресия на свързаните с GPI протеини върху кръвните клетки) е основният диагностичен метод за пароксизмална нощна хемоглобинурия. Моноклоналните антитела се използват като основна патогенетична терапия. Използват се също фолиева киселина, добавки с желязо и кръвопреливане.

Общи характеристики на заболяването

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия е тежко хронично заболяване на кръвта със съдова хемолиза. Заболяването е с висока смъртност. При заболяването настъпват промени в структурата на еритроцитите, тромбоцитите и неутрофилите. Болестта на Марчиафава-Мичели е описана подробно за първи път през 1928 г. от италианския патолог Е. Заболяването се дължи на аномалия в структурата на еритроцитите и тромбоцитите и на развитието на функцията на неутрофилите. Разпространението на патологията в световен мащаб (на 100 000 души) е 15,9 случая. Средната възраст на проява на патологичния процес в повечето случаи е 30 години. Жените са малко по-често засегнати. Патологията често се съчетава с апластична анемия и миелодиспластичен синдром.

Причини

Основният Причина за появата на заболяването пароксизмална нощна хемоглобинурия (код D59 по МКБ-10).5) соматични мутации в стволовите клетки, разположени в костния мозък, водещи до хемолиза, дисрегулация на системата на комплемента, артериална и венозна тромбоза и недостатъчност на костния мозък. Обикновено мутацията се намира в свързания с Х ген за фосфатидилинозитолгликан (PIG-A) от клас А. Въпреки естеството на разстройството, то не се предава по наследство, а се придобива през живота.

При наличието на патологичен клетъчен клон в периферната кръв много физиологични фактори могат да активират системата на комплемента, предизвиквайки обостряне или първоначална клинична проява на болестта на Marchiafava-Micheli. Оперативни процедури, различни инфекциозни заболявания, дори интензивно физическо натоварване или стресови ситуации могат да бъдат сред факторите, които водят до хемолиза и недостиг на костен мозък. Основната причина за обостряне на пароксизмалната нощна хемоглобинурия при жените е бременността. Нека сега разгледаме патогенезата на патологията.

Патогенеза на пароксизмалната нощна хемоглобинурия

Системата на комплемента е най-важната структура на човешката имунна система. По време на активирането му организмът произвежда специални протеини (компоненти на комплемента), които унищожават чужди микроорганизми (вируси, бактерии, гъбички). За да спрат тези протеини да атакуват собствените им кръвни клетки, върху мембраните им се образуват специални защитни елементи - инхибитори на комплемента. При пароксизмалната хемоглобинурия се развива дефицит на гликозилфосфатидилинозитолова котва поради мутация, която насърчава Промени в структурата на кръвните клетки: намалена експресия на протеини върху клетъчната повърхност. Налице е прекомерно активиране на някои елементи на системата за комплемента. C5b образува мембранен атакуващ комплекс, който причинява хемолиза на еритроцитите в кръвоносните съдове. Голямо количество хемоглобин се освобождава в кръвоносната система, след което преминава в урината, правейки я по-тъмна, а в някои случаи дори черна на цвят.

Освен това се унищожават неутрофилите (гранулоцитни бели кръвни клетки). C5a стимулира активирането и агрегацията на тромбоцитите, като причинява артериална и венозна тромбоза в целия организъм. Патологичното изследване често разкрива бъбречна хемосидероза, бъбречна тубулна дистрофия и некроза, както и отлагания на хлороводороден хематин. Структурите на костния мозък показват признаци на аплазия - намаляване на броя на хемопоетичните кълнове.

Класификация

Основните критерии, на които се основава класификацията на болестта на Марчиафава-Микел, са откриването на абнормни клонове в кръвта, липсата или наличието на хемолиза, както и съпътстващи патологични процеси, придружени от недостатъчност на костния мозък - миелодиспластичен синдром, апластична анемия, миелофиброза. Медицината разграничава три вида на заболяването:

1. Класическа форма. Налице са лабораторни и клинични признаци на хемолиза без мозъчен кръвоизлив.
2. Субклинична форма. Диагностицира се при пациенти, чиято кръв съдържа клетки с фенотип на PNH, но без данни за хемолиза.
3. Синдром на Марчиафава-Микел при кръвни заболявания. Тази диагноза се поставя, когато лицата имат симптоми на хемолиза и когато в кръвта се открие клетъчен клон с фенотип APH.

Симптоматика

В повечето случаи патологията се развива постепенно. Основните симптоми на болестта на Markiafava-Mickel са пряко свързани с хемолизата. Първо, пациентът започва с изразена обща слабост, световъртеж, неразположение. Кожата, склерите и лигавиците В устната кухина понякога се наблюдава необичайно чувство на замаяност и неразположение пожълтее. Много пациенти изпитват затруднения с дишането и преглъщането. Около една четвърт от пациентите забелязват, че урината им става прекалено тъмна или дори черна (най-често сутрин или вечер). Възможно е да се появи еректилна дисфункция при мъжете.

Тромбоза

Причина за болковия синдром при пароксизмална нощна хемоглобинурия е тромбозата. Кръвните съсиреци могат да се образуват на всяко място, но най-често срещаните Локализирани в лумбалната област и в корема. мезентериалната тромбоза може да причини болка в корема, а бъбречната тромбоза - болка в долната част на гърба. Тромбозата на чернодробните вени (синдром на Буд-Чиари) може да причини Болка в дясното подребрие, Жълтеница, уголемяване на корема поради хепатомегалия и натрупване на течност в перитонеума. Дефицитът на костен мозък води до хеморагичен синдром - кървене от венците, кръвотечение от носа, петехиален обрив.

Диагностика на болестта на Markiafava-Mikeli

Пациентите с тази патология се наблюдават от хематолози. При прегледа те оценяват цвета на кожата и лигавиците. Коремът също се палпира и се установяват обстоятелствата, предшестващи появата на симптомите (студ, хипотермия, стрес).

Програмата за диагностични изследвания включва:

1. Биохимични кръвни изследвания, които показват признаци на хемолиза - повишени нива на лактатдехидрогеназа и индиректен билирубин, ниски концентрации на хаптоглобин, феритин и серумно желязо. Не е необичайно да има повишени нива на урея, чернодробни трансаминази и креатинин над референтните стойности.
2. Общи изследвания на кръвта и урината, които показват по-ниски нива на червените кръвни клетки и хемоглобина и по-висок брой ретикулоцити. В някои случаи се установява намаляване на броя на гранулоцитните левкоцити и тромбоцитите. В изследване на урината Могат да се открият високи нива на хемосидерин, желязо и свободен хемоглобин.
3. Тестът за проверка, който е най-точният метод за потвърждаване на наличието на патологичен процес, е поточната цитометрия. Моноклоналните антитела могат да установят намаляване или липса на експресия на защитен протеин върху мембраните на еритроцитите, гранулоцитите и моноцитите.
4. Инструментални тестове, използвани при съмнение за артериална или венозна тромбоза. Тези изследвания включват ехокардиография, електрокардиография, компютърна томография и мозъчни изображения мозък, коремни и гръдни органи, понякога с контраст.

Лечение

Пациентите с болестта на Маркяфава-Микел постъпват в хематологичното отделение или в отделението за интензивно лечение и реанимация при тежка анемия. Лекарите трябва да започнат целенасочено лечение възможно най-скоро, за да се избегне смъртта. Пациентите със субклинична форма без признаци на хемолиза не се нуждаят от лечение - в този случай трябва да се направи консултация с хематолог и редовно да се проследяват следните лабораторни изследвания. Клинични насоки за Ефективното лечение на пароксизмалната нощна хемоглобинурия трябва да се спазва стриктно.

Консервативна терапия

Засега няма ефективни консервативни методи, които напълно да елиминират проявите на заболяването. Предприемат се терапевтични мерки за поддържане на нормалното състояние на пациента, намаляване на интензивността на хемолизата, вероятността от усложнения (бъбречна недостатъчност, тромбоза). Консервативната терапия на пароксизмалната нощна хемоглобинурия (PNH) включва

1. Целенасочена терапия. Екулизумаб е основното лекарство с висока ефикасност, насочено към основната патогенеза на заболяването. Това е моноклонално антитяло, което се свързва с компонента на комплемента С5 и блокира разцепването му на С5а и С5б. Това възпрепятства образуването на провъзпалителни цитокини и мембранни атакуващи комплекси, които причиняват хемолиза, агрегация на тромбоцитите и разрушаване на неутрофилите.
2. Симптоматично лечение. Фолиевата киселина и витамин В се предписват за укрепване на устойчивостта на червените кръвни клетки₁₂, при недостиг на желязо - перорални форми на желязо с витамин С. Антикоагулантите се предписват за лечение и профилактика на тромбоза.
3. Имуносупресивно лечение на болестта на Markiafava-Mikeli. Цитостатиците (циклоспорин, циклофосфамид) се използват за възстановяване и стабилизиране на хематогенните процеси. Антитимоцитният глобулин може да бъде ефективен при малък брой пациенти.
4. Други начини за лечение на хемолиза. Глюкокортикостероиди и андрогени също се използват за обръщане на хемолизата, но ефективността на тези лекарства е много ниска. Преливането на цяла кръв може да се използва като основно лечение.

Хирургично лечение

Единственият начин да се постигне излекуване на болестта на Марчиафава-Микел е чрез алотрансплантация на стволови клетки, която се извършва чрез HLA типизиране, за да се Избор на подходяща терапия донор. К се прибягва до такива операции много редки, тъй като включват голям брой усложнения, които са несъвместими с живота (чернодробна венооклузивна болест, реакция на присадката срещу гостоприемника). Хирургичната интервенция се препоръчва в случаи на резистентност към конвенционалната терапия.

Усложнения

Заболяването се характеризира с висока честота на опасни усложнения. Най-често срещаните форми на тромбоза, от които около 60% водят до смърт в резултат на инсулт, инфаркт на миокарда, белодробна емболия. Токсични ефекти на хемоглобина върху бъбречните тубули при приблизително 65% от пациентите с хронично бъбречно заболяване, които причиняват смъртни случаи в 8-18% от случаите. Приблизително 50% от пациентите с белодробна съдова тромбоза развиват белодробна хипертония. В по-редки случаи хората умират от инфекции и масивно кървене в резултат на недостатъчност на костния мозък.